I PRINCIPI DI GESTIONE IN SANITÀ

I PRINCIPI DI GESTIONE IN SANITÀ

Principi economico-aziendali
Ci sono due modelli di approccio alla gestione. La scelta di uno dei due dipende essenzialmente dal contesto nel quale l’azienda opera.

A) Prima degli anni ’90 vi era una gestione tipicamente “pubblica”. Secondo questa gestione il concetto di economicità era stipulato mediante un SISTEMA AMMINISTRATIVO DI TIPO BUROCRATICO. In questo tipo di sistema la metodologia di determinazione dei risultati si basa su un sistema di CONTABILITA’ PUBBLICA, cioè basato sulla CONTABILITA’ FINANZIARIA, dove venivano focalizzate solamente le entrate e le spese.
Questo sistema di contabilità finanziaria si basava sul PRINCIPIO AUTORIZZATORIO:
Nel momento in cui le strutture dovevano spendere, o meglio utilizzare risorse, potevano farlo solo se avevano precedentemente documentato le spese in un capitolo del DOCUMENTO CONSUNTIVO E PREVENTIVO (nei quali si programmavano le Entrate e le Spese).
Questo principio faceva sì che ad esempio nel ‘capitolo cancelleria’ o ‘materiali di consumo’ si poteva spendere fino ad un limite massimo della previsione che avevamo fatto, cioè del Bilancio di Previsione fatto.
Questo principio faceva da garante per la corretta gestione e rappresentava quindi la correttezza delle scelte e la garanzia di raggiungimento di determinati risultati. Rappresentava una garanzia sulla corretta allocazione di risorse.
Il sistema burocratico amministrativo è andato in crisi nel momento in cui vi è stato il cambiamento normativo che ha introdotto l’AUTONOMIA delle Aziende.

B) Si crea a questo punto un Modello alternativo che è un MODELLO MANAGERIALE (che ha preso forma nel mondo delle Imprese)
L’AUTONOMIA ci dà la possibilità di scelta e scegliere vuol dire DECIDERE tra le varie alternative. Per poter scegliere adeguatamente abbiamo sempre bisogno di INFORMAZIONI. L’altro perno del sistema manageriale è rappresentato dall’ECONOMICITA’ e più precisamente da una GESTIONE ECONOMICA che si può definire come equilibrio economico dell’azienda.
L’economicità è un principio guida della gestione manageriale ed è sancita da precise norme.
Il concetto di ECONOMICITA’ si basa sull’utilità congrua delle risorse impiegate. Questo concetto non va assolutamente confuso con i concetti di profitto, guadagno, reddito, utile, avanzo di amministrazione ecc…è assolutamente diverso da tutti questi concetti.
In sanità è un concetto difficile perché non si trova “misurato”,”sintetizzato” in nessun documento delle aziende. Questo aspetto rende quindi difficoltosa la gestione manageriale nella struttura.
L’economicità implica la misurazione di COSTI e di UTILITA’
Vede un equilibrio tra risorse impegnate e utilità creata.
I Costi sono misurabili con le Risorse
Per quanto riguarda l’Utilità, in Sanità, è difficile trovare un riferimento, un contenuto, ma può essere un servizio che soddisfa i bisogni di salute degli utenti: maggior utenti soddisfa, più il servizio è utile.
Le risorse si individuano in termini economico-finanziari, cioè monetari.
Oltre alle Aziende Sanitarie il modello manageriale viene utilizzato dalle Imprese, cioè Aziende che operano in una situazione di mercato.
Le Imprese, dal punto di vista dell’economicità, sono riuscite a perseguire l’utilità mediante un guadagno economico (PROFITTO).
L’utilità è possibile per le imprese, solamente perché operano in un contesto di mercato di “tipo puro” …l’azienda produce un bene/servizio e lo immette sul mercato. Se questo bene non rientra nella ‘fascia di gradimento’, non viene acquistato e quindi non viene esercitata la domanda. Questo porta ad una immediata ripercussione sulla dinamica economico-finanziaria. Se non vi è domanda, calano immediatamente i ricavi e quindi l’utile (profitto) ed il bene viene espulso dal mercato (fallimento dell’Azienda).
Nella Sanità è diverso, i beni (e quindi l’Azienda) non vengono espulsi dal mercato e quindi il concetto di Utile, non può essere ben definito anche perché la dinamica economico finanziaria è basata anche sui finanziamenti regionali.
Proprio per la difficile misurazione dell’ economicità in Sanità, dobbiamo associare questo termine ai concetti di EFFICIENZA ed EFFICACIA.
L’ EFFICIENZA mi impone una relazione tra il volume dei miei prodotti con le risorse che ho impiegato per produrre quei beni. C’è quindi una relazione tra l’aspetto economico finanziario, cioè i costi, che sono traducibili in € e tra l’aspetto Volumetrico, cioè il n° di prodotti.
L’ EFFICACIA è la capacità di raggiungere l’obiettivo. Soddisfazione della domanda sia in termini quali che quantitativi.
In Sanità, per quanto riguarda l’efficienza abbiamo spesso difficoltà nella determinazione dell’ OUTPUT. Altra difficoltà è che devo sapere esattamene le risorse che ho utilizzato per avere quel determinato prodotto/risultato.
La difficoltà nella determinazione dell’efficienza sta anche nei Limiti dei sistemi informativi contabili dell’Azienda che non sono in grado di darci informazioni dettagliate.
Nel periodo ante-riforma era in vigore un sistema di Contabilità Finanziaria. Le risorse “venivano tutte dall’esterno” e non c’era nessun documento che ‘guardava’ dentro le Aziende (adesso budget). Secondo il principio autorizzatorio la programmazione prevedeva due documenti: il Bilancio Annuale di Previsione e il Bilancio Pluriennale (3 anni) che contenevano tutte le Entrate e le Spese. La gestione era quindi di tipo burocratico amministrativo.
Dopo la riforma del ’92 si passa ad una gestione manageriale e i sistemi di contabilità prevedono una Contabilità Generale e una Contabilità Analitica per centri di Costo.
Per quanto riguarda la programmazione è previsto un Bilancio preventivo economico annuale, il Bilancio economico pluriennale ed il Budget e tutti contengono dati su costi e ricavi.
Il Budget ed il Bilancio Preventivo economico annuale sono entrambi documenti di previsione ma con finalità diverse: il Budget è un documento di programmazione gestionale destinato a supportare le scelte all’interno dell’Azienda (obiettivi Aziendali), il Bilancio preventivo informa l’esterno sulla programmazione dell’allocazione delle risorse.
Per quanto riguarda la rendicontazione, il bilancio d’esercizio racchiude i risultati economico finanziari dell’Azienda nei 12 mesi che lo precedono. Ha una struttura uguale al Bilancio d’esercizio delle Imprese. Si articola in 3 documenti:
- CONTO ECONOMICO
- STATO PATRIMONIALE
- NOTA INTEGRATIVA
Nel CONTO ECONOMICO troviamo i Costi e i Ricavi e cioè il risultato economico dell’Azienda, in positivo o in negativo
Nello STATO PATRIMONIALE troviamo tutti gli investimenti e i finanziamenti. Questi devono avere lo stesso ammontare, cioè vi deve essere un equilibrio finanziario e patrimoniale.
La NOTA INTEGRATIVA è un documento esplicativo dei primi due; è un documento poco utile all’interno dell’Azienda ma è molto esplicativo per l’esterno.

IL PROCESSO DI CONTROLLO DI GESTIONE
Il processo di controllo di gestione riguarda tutti quegli aspetti di contabilità INTERNI dell’Azienda. Tutti questi dati e informazioni sono utili per il processo competitivo dell’Azienda.
La legge 229/99 ha introdotto tutta una serie di controlli sulla contabilità nel settore pubblico.
Dal punto di vista del linguaggio manageriale, parlare di processo di controllo di gestione = processo di programmazione/controllo = controllo direzionale = sistema di management accounting.
Con la PIANIFICAZIONE STRATEGICA si definisce l’obiettivo strategico dell’Azienda. La pianificazione strategica delle nostre Aziende coincide molto spesso con la pianificazione regionale. Per definire gli obiettivi strategici dell’Azienda, bisogna conoscerla bene al suo interno.
Il processo di BUDGETING corrisponde alla definizione degli obiettivi nel breve periodo (Obiettivi in termini di efficienza, efficacia, qualità). Il periodo di budgeting è di 12 mesi e gli obiettivi individuati devono essere in linea con la pianificazione strategica. Nel Budget vanno chiaramente definiti anche i risultati attesi ripartiti per aree all’interno dell’Azienda e questi introducono poi a delle azioni.
Successivamente abbiamo un momento di MISURAZIONE dei risultati rispetto agli obiettivi prefissati (EX POST). In questa fase è fondamentale il REPORTING. Il Reporting è una funzione aziendale che consiste nel confezionare dei risultati con determinata periodicità secondo una modalità così detta “trasparente” per il fruitore. Costituisce un momento di feedback e queste informazioni innescano un meccanismo di cambiamento nelle risorse umane (la sanità è un’area basata sulle risorse umane).
Questo aspetto di cambiamento è rilevante per il processo di controllo e gestione.
I report vanno confezionai a seconda dei livelli di responsabilità che si ricoprono, per evitare ridondanze. Il reporting ci permette di dare contenuto a tutta l’attività di programmazione e misurazione.
Altro aspetto caratterizzante il Reporting è la tempestività, perché se i tempi di reporting sono brevi, ciò ci permette di correggere le nostre attività.
Quando i risultati vengono messi a confronto con gli obiettivi siamo al momento della VALUTAZIONE. La Valutazione è un momento soggettivo perché implica il considerare il risultato del processo di misurazione e implica anche la valutazione di tutto il processo. La Valutazione permette di rettificare le attività, il budget, i programmi in quanto tutto il processo è circolare, continuo, dinamico.
Tutto il processo del controllo manageriale è alimentato dalle INFORMAZIONI.
Le informazioni che si utilizzano sono di natura diversa.
Le INFORMAZIONI CONTABILI provengono da un sistema contabile e rilevano in maniera sistematica e ordinata dei valori. Le Informazioni Contabili sono strutturate per Centri di Responsabilità e per Centri di Costo. Un Centro è un’unità organizzativa dell’Azienda. I Centri possono essere di varia natura: di costo, di ricavo.
Le strutture/centri assumono questa denominazione a seconda dell’oggetto che vogliamo controllare.
Le Informazioni Contabili vengono strutturate essenzialmente per Centri di Responsabilità. Anche la programmazione viene fatta in relazione a questi Centri.
In relazione all’utilizzo delle informazioni di costo è importante suddividere i costi in controllabili e non controllabili e in parametrici, discrezionali e sommersi.
Suddividere i costi aiuta a motivare il responsabile di un centro ad utilizzare le informazioni e anche “pulire” il reporting da informazioni non controllabili.
Le classificazioni dei costi hanno solamente un valore di lettura e sono importanti per il reporting. Dal punto di vista della programmazione è invece importante suddividere i costi in PARAMETRICI, DISCREZIONALI e SOMMERSI per vedere qual è la natura delle risorse che si vanno a programmare e qual è il trend della programmazione.
I costi parametrici si programmano in relazione al volume di attività che stiamo progettando. Per incidere su questi costi dobbiamo incidere sul volume delle attività (es. aumento di materiali di consumo per l’aumento di determinate prestazioni).
I costi controllabili sono influenzabili dai manager. Sono costi diretti, anche se non tutti i costi diretti sono controllabili.
Una strategia manageriale può essere quella di trasformare i costi non controllabili in controllabili. Ciò significa agire sulla modalità di assegnazione delle risorse ma vuol dire anche cambiare i meccanismi di responsabilità che stanno all’interno; modificando la responsabilità si fa un decentramento, cioè un meccanismo di delega.
Esiste anche una CONTABILITA’ PER PROCESSI DI ATTIVITA’. L’obiettivo di questo Centro di Costo è il paziente (focus sul paziente). In queste Aziende si segmentano le singole attività: es quanto costa l’accettazione, quanto costano gli esami di laboratorio ….quanto costano le singole attività.
Si segue la così detta ACTIVITY BASED COSTING (ABC) cioè da un lato si individuano perfettamente quali sono le attività e poi si analizza quali sono i costi (si crea un sistema di misurazione). In questa attività siamo obbligati a pensare al processo.

Conclusioni
Il sistema burocratico amministrativo è andato in crisi nel momento in cui vi è stato il cambiamento normativo che ha introdotto l’AUTONOMIA delle Aziende.
Dopo la riforma del ’92 si passa ad una gestione manageriale e i sistemi di contabilità prevedono una Contabilità Generale e una Contabilità Analitica per centri di Costo.
La legge 229/99 ha introdotto tutta una serie di controlli sulla contabilità nel settore pubblico: controllo di gestione, processo di programmazione/controllo, controllo direzionale, sistema di management accounting.

Bibliografia
Lectio Magistralis: ECONOMIA E MANAGEMENT DEI SERVIZI SANITARI (UNIFE)

Categoria Salute
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