Il professionismo infermieristico nella Medicina d'Urgenza


Contenuti: La Medicina d’Urgenza è la branca della medicina dei servizi di urgenza, come i servizi di Pronto Soccorso ospedaliero, oppure i servizi di soccorso sanitario extraospedaliero di emergenza 118. Negli ultimi 20 anni la medicina d'emergenza-urgenza ha conosciuto uno sviluppo enorme, acquisendo maggiori competenze: ATLS (Advanced Trauma Life Support), ALS (Advanced Life Support)-ACLS (Advanced Cardiac Life Support), BLS-D (basic life support con defibrillazione precoce), PTC (pre-hospital trauma care), la gestione del paziente intossicato, l'ecografia in emergenza urgenza, l'utilizzo della ventilazione non invasiva. Inoltre, anche grazie allo sviluppo sempre maggiore delle unità OBI (Osservazione Breve Intensiva) nell'ambito dei DEA (Dipartimenti Emergenza e Accettazione), la diagnostica e le terapie di base in urgenza per problematiche quali la sincope, la dispnea acuta e lo shock (in condivisione con l'intensivista), l'astenia-capogiro, il dolore addominale o toracico, la terapia di sindromi dolorose acute, sono sempre più peculiari dell'emergentista. Sono numerosi anche gli esami di laboratorio effettuabili direttamente in urgenza: oltre ai consueti per la crasi ematica, funzionalità epatica, renale, pancreatica, indici di lisi muscolare, esame delle urine, alcolemia, test per stupefacenti, negli ultimi 10 anni d-dimero, troponina (determinanti nella diagnosi di patologie come embolia polmonare ed infarto, tanto da entrare nelle linee guida). L'emogasanalisi (EGA) è un esame rapido, essenziale nella diagnostica di alcune emergenze (insufficienze respiratorie, scompensi metabolici, intossicazioni da monossido di carbonio). Parte essenziale nella diagnostica in emergenza-urgenza viene svolta dalla diagnostica per immagini. Tra le metodiche strumentali essenziali in emergenza-urgenza, vi è la radiologia tradizionale nella diagnostica in traumatologia ed nelle patologie toraciche ed addominali. La TAC trova grande applicazione, in urgenza, nelle patologie craniche; crescente l'uso nella traumatologia del rachide e nella diagnostica dell'embolia polmonare. Sempre maggiormente utilizzata, anche la Risonanza magnetica nucleare (RMN) nella traumatologia del rachide. Tra le altre, l'ecografia, inizialmente considerata competenza esclusiva del radiologo, si sta diffondendo capillarmente, in molte branche della medicina. Attualmente l'utilizzo dell'ecografo viene considerato come un'appendice del fonendoscopio, quindi la valutazione del paziente prevede un tempo aggiuntivo: anamnesi, esame obiettivo ed ecografia focalizzata sul problema; naturalmente l'ecografia in elezione rimane competenza dell'ecografista. Le applicazioni in emergenza-urgenza sono notevoli e varie, così come le problematiche in questo contesto. Oltre alle ormai "classiche" applicazioni nell'ambito del trauma (ecografia FAST: Focused Abdominal Sonography for Trauma), all'ecografia in corso di dolori addominali, si è giunti all'ecocardioscopia (valutazione sintetica ed essenziale della funzionalità cardiaca) ed all'ecografia del torace. L'elettrocardiogramma è semplice, economico e di grande impatto, pur essendo utilizzato da oltre un secolo. E' crescente anche la richiesta di test da parte dell'autorità giudiziaria: alcolemia, stupefacenti, riscontro dell'età ossea, ricerca di corpi estranei in addome (ovuli di stupefacente).

Il Dipartimento d'emergenza e accettazione (DEA): Il DEA è un dipartimento dell'ospedale che comprende varie unità operative incentrate sulla cura del paziente in area critica. Si può anche sentir parlare di Dipartimento emergenza-urgenza (DEU). Il DEA è costituito da unità operative omogenee affini o complementari che perseguono comuni finalità e sono tra loro interdipendenti, pur mantenendo la propria autonomie e responsabilità professionale. L'obiettivo del DEA è creare un’integrazione funzionale delle divisioni e dei servizi sanitari atti ad affrontare i problemi diagnostico-terapeutici dei pazienti in situazioni di emergenza. È basato su un modello organizzativo multidisciplinare che riunisce in un’unica struttura diversi specialisti. I DEA sono suddivisi in due livelli in base alle specialità presenti nell'ospedale.
D. E. A. di I Iivello: Garantisce oltre alle prestazioni fornite dagli ospedali sede di Pronto Soccorso anche le funzioni di osservazione e breve degenza, di rianimazione e deve inoltre garantire interventi diagnostico-terapeutici di medicina generale, chirurgia generale, ortopedia e traumatologia, cardiologia con UTIC (Unità di Terapia Intensiva Cardiologia). Sono inoltre assicurate prestazioni di laboratorio di analisi chimico-cliniche e microbiologiche, di diagnostica per immagini, e trasfusionali.
D. E. A. di II Iivello: Oltre alle prestazioni fomite dal DEA I livello, assicura funzioni di più alta qualificazione legate all’emergenza, tra cui la neurochirurgia, la cardiochirurgia, la terapia intensiva neonatale, la chirurgia toracica, la chirurgia vascolare, secondo indicazioni stabilite dalla programmazione regionale. Altre componenti di particolare qualificazione, quali le unità per grandi ustionati, le unità spinali ove rientranti nella programmazione regionale, sono collocati nei DEA di II livello.

Pronto Soccorso: Il pronto soccorso è un'unità operativa dell'ospedale dedicata ai casi di emergenza e con spazi dedicati alla breve osservazione. Qui vengono prestate le prime cure in tutti i casi di urgenza ed emergenza. Il pronto soccorso è dotato di una o più sale di emergenza, sale visita, sale per la breve osservazione, sale di attesa, sportelli accettazione. L'accesso non avviene sulla base dell'ordine di arrivo dei pazienti ma sulla gravità delle loro condizioni attraverso il "Triage". Il grado di urgenza di ogni paziente è rappresentato da un "codice colore" assegnato all'arrivo da un infermiere addestrato. Nella figura il percorso di un utente dal triage in avanti.
Triage: Il triage (termine francese=smistamento) è un sistema utilizzato per selezionare i soggetti coinvolti in infortuni, gravi o leggeri che siano, secondo classi di urgenza/emergenza crescenti, in base alla gravità delle lesioni riportate o del loro quadro clinico. Il metodo del Triage è utilizzato innanzitutto all'arrivo di tutti i pazienti in Pronto Soccorso, dove l'accesso alle cure non avviene sulla base dell'ordine di arrivo, ma sulla priorità delle loro condizioni. In questo ambito permette di stabilire un ordine tra i soggetti che vi giungono, dando le apposite cure prima ai casi con una priorità maggiore e di seguito quelli con priorità minore. Il grado di urgenza di ogni paziente è rappresentato da un codice colore assegnato all'arrivo, dopo una prima valutazione messa in atto da un infermiere formato e preposto a questo compito. Inoltre viene messo in pratica ogniqualvolta si verifica un'insufficienza dei mezzi e del personale rispetto ai soggetti che hanno bisogno di aiuto. Questo caso si può verificare tanto in caso di calamità, di disastri o di grandi eventi, cioè le situazione previste dalla Protezione Civile, quanto in un Pronto Soccorso. In caso di situazioni straordinarie, tipiche della Medicina delle catastrofi, il triage è funzionale a far sì che tutto l'impianto del soccorso funzioni efficientemente per salvare il maggior numero di persone, dovendo a volte scegliere di dirigere le cure solo verso chi, soccorso prontamente, ha più probabilità di sopravvivere. Con il termine Triage in Pronto Soccorso si intende quindi un insieme di procedure codificate che permettono la valutazione delle priorità assistenziali delle persone che si presentano, stabilendo un ordine di accesso alla visita medica ponderato alla gravità dei sintomi accusati. Vi sono vari sistemi di triage: direttore del traffico o sistema non infermieristico, spot-check, triage globale. Gli obiettivi del Triage sono:
· Assicurare immediata assistenza al malato che giunge in emergenza;
· Indirizzare alla visita medica i pazienti secondo un codice di priorità;
· Identificare le priorità e l’area più appropriata di trattamento;
· Smistare i pazienti non urgenti;
· Ridurre i tempi di attesa per la visita medica; (anche se per i pazienti meno gravi (codici bianchi), con il triage i tempi d'attesa potrebbero esser più lunghi, se confrontati ad un accesso alla sala visita basato solo sull'ordine d'arrivo in pronto soccorso);
· Ridurre lo stato d’ansia;
· Migliorare la qualità delle prestazioni professionali del personale in Pronto Soccorso;
· Valutare periodicamente le condizioni dei pazienti in attesa;
· Fornire informazioni sanitarie ai pazienti e ai loro familiari.
In situazioni di calamità, un primo triage viene effettuato direttamente dai primi soccorritori nel sito dell'evento. Tale triage, detto Triage Rapido, viene poi rivisto all'arrivo al PMA (Posto Medico Avanzato).

Codici-colore: Il metodo del triage usa un codice colore per rendere universalmente identificabile l'urgenza del trattamento per ogni singolo soggetto. Questo codice colore si compone, in ordine di gravità, di quattro classi: bianco, verde, giallo e rosso. Il colore nero, considerato successivo al rosso, non identifica uno stato di gravità, ma un soggetto deceduto (nota bene: i codici colori possono cambiare da una nazione all'altra e all'interno di diversi protocolli di intervento).

Codice Bianco
nessuna urgenza - il paziente non necessita del pronto soccorso e può rivolgersi al proprio medico.
Codice Verde
urgenza minore - il paziente riporta delle lesioni che non interessano le funzioni vitali ma vanno curate.
Codice Giallo
urgenza - il paziente presenta una compromissione parziale delle funzioni dell'apparato circolatorio o respiratorio, non c'è un immediato pericolo di vita.
Codice Rosso
emergenza - indica un soggetto con almeno una delle funzioni vitali (coscienza, respirazione, battito cardiaco, stato di shock) compromessa ed è in immediato pericolo di vita.

Astanteria: In ambito ospedaliero, l'astanteria è un termine ed una struttura organizzativa oramai in disuso: la moderna medicina d'urgenza ha superato tale modello organizzativo con l'osservazione breve intensiva (OBI) e degenza breve. Tale organizzazione ha contribuito notevolmente al miglioramento del flusso di lavoro all'interno dei pronto soccorso.