Da sempre gli epidemiologi delle malattie infettive di tutto il mondo, me compreso, attendono un Big Bang, un nuovo micidiale virus influenzale peggiore della pandemia spagnola del 1918!
In effetti un Big Bang influenzale è arrivato nel 2009, un virus completamente nuovo: degli otto componenti del suo genoma 4 erano umani, due di maiale e due di anatra; in meno di un mese si è diffuso in buona parte del globo, ma la sua patogenicità non è stata per fortuna comparabile con la micidiale spagnola.
Per essere un nuovo virus a trasmissione respiratoria il suo impatto è stato relativamente modesto, sia sul piano clinico che su quello socio economico.
Virus nuovi arrivano tutti gli anni. Almeno una ventina di “nuovi” agenti microbici sono identificati ogni anno e circa 30 epidemie emergenti o riemergenti sono segnalate annualmente.
Tuttavia alcuni agenti microbici da tempo insediati nel nostro ambiente umano, in particolare quelli a trasmissione respiratoria, occasionalmente possono acquisire da cugini del mondo animale geni diversi, costruendo quindi agenti non più riconosciuti dal bagaglio immunitario del nostro organismo.
È anche per questo che i bimbi, meno immunologicamente "esperti" di virus influenzali, sono quelli che più si ammalano ogni anno di influenza.
Purtroppo, anche se raramente, gli errori ed i mix genetici di questi virus ad RNA, singola elica, si sommano insieme, portando a entità completamente nuove, che non trovano nessun frammento di memoria immunitaria nel nostro organismo e quindi hanno campo libero per un espansione rapida ed aggressiva.
E' quello che è successo per l'epidemia di “spagnola” del 1918, ma anche per l'influenza del 2009 ed, inevitabilmente, per l'attuale pandemia.
Una vera novità
Il COVID 19 si presenta al mondo, nel gennaio 2020 o poco prima, come un assoluta novità: le nostre difese immunitarie anti-coronavirus, pur modicamente presenti, non lo riconoscono e pertanto c'è il via libera ad un contagio respiratorio rapido, immediato, aggressivo, universale. Un'epidemia che, in un mese, colpisce l'intero globo complice l'avanzata globalizzazione di viaggi e contatti. Non ricordo un evento simile nella moderna storia di epidemie e tantomeno appare nel passato ove i contatti tra popolazioni erano più lenti e confinati.
A questo si aggiunge una speciale letalità rispetto ai suoi cugini umanizzati con il 2% di casi fatali.
Complica anche l'indirizzo del virus verso un recettore, il famigerato ACE 2, ben presente in tutto il corpo umano ed in particolare nel fondo dei polmoni, quindi favorente la polmonite virale primaria, sindrome acuta terribile e di difficile trattamento.
Le origini
La caccia all'untore ha riempito molte pagine. Personalmente ricordo che questo teatrino di ipotesi ha accompagnato molte epidemie da me vissute: virus costruito in laboratorio, spillover da wet market, complottismo internazionale, Big Pharma, etc etc. Non capisco questo accanimento verso un fenomeno non inatteso e spiegabile con le attuali conoscenze epidemiologiche.
L'origine zoonotica dei coronavirus era ben nota a gennaio 2020, così come non esisteva allora, ma neanche adesso, un sistema efficace per prevedere uno spillover di un coronavirus da animale ad uomo, sebbene fossero noti fattori favorenti questi fenomeni, quali la costruzione di condizione di accumulatori biologici di virus e condizioni favorenti i cambi di specie (es. wet market).
Il mondo era preparato?
Facile fare critica a posteriori. In effetti nessuno si immaginava un virus tanto nuovo così diffusivo e tanto micidiale. Certo avvisaglie ne erano arrivate: la Covid SARS del 2002, la Covid MERS del 2006, la pandemia influenzale del 2009, ma il mondo era sostanzialmente orientato a difendersi da una nuova pandemia influenzale come già dal 1999 l'OMS aveva avvisato, molti Paesi avevano preparato piani pandemici influenzali, tutti largamente inadeguati per affrontare il Covid 19.
L'OMS ha istituito a giugno 2020 un comitato indipendente per valutare la risposta globale all'epidemia e la risposta presentata all'Assemblea Mondiale dell'OMS di maggio 2021 è stata impietosa: una spietata analisi della risposta alla Pandemia Covid, una inadeguata Prepardness per tutti i Paesi ed una serie di raccomandazioni per evitare future simili catastrofi. Solo alcuni Paesi del sud est asiatico sono considerati resilienti.
E l'Italia?
Il Nostro Paese ha battuto molti record nel primo trimestre 2020: il primo ad essere pesantemente aggredito in Europa, il Paese inizialmente più colpito, quello con la più alta letalità, quello con le misure restrittive più stringenti.
Piano pandemico? No grazie! L'ultimo piano appena affine era quello, cui ha partecipato il sottoscritto, del 2006, mai rinnovato né aggiornato nei successivi 14 anni.
La sistematica demolizione dei servizi di sanità pubblica, egregiamente espressa nel decennio precedente specialmente in Lombardia, la regione più colpita, ha consentito il tragico impatto iniziale osservato.
Purtroppo, in particolare negli ultimi due decenni, molte Regioni sono andate in crisi finanziaria e quindi in difficili piani di rientro che hanno sacrificato gravemente il sistema di sanità territoriale ed in genere il sistema di sanità pubblica e di previsione/prevenzione.
Gennaio 2020 iniziano i primi casi, a fine febbraio scoppiano grandi focolai in Lombardia: tanti ospedalizzati, terapie intensive in affanno, tanti morti.
Il Paese, dopo un breve periodo di osservazione, reagisce rapidamente e con fermezza. Il 9 marzo lockdown totale, tutto è fermo. Il picco epidemico si raggiunge il 10 marzo ma già a Pasqua 2020 (8 aprile) si conferma una lenta discesa della curva epidemica, il lockdown viene mantenuto fino al 3 maggio. Le scuole praticamente sono rimaste chiuse per tutto l'ultimo quadrimestre.
Dopo Pasqua si inizia a respirare: sembra che il terribile lockdown abbia funzionato bene, tanto che da giugno le restrizioni sono progressivamente allentate, si va ad un estate controllata ma più serena: il virus è sotto controllo (terza fase).
Subito dopo ferragosto l'epidemia riprende. I reparti Covid si riempiono di nuovo così come le terapie intensive; partono nuove misure restrittive ma l'epidemia continua a salire: a metà settembre le scuole sono aperte in DAD e dai primi giorni di ottobre l'epidemia inizia una rapidissima salita.
A fine ottobre e raggiunge il picco di 24 mila casi a settimana. Più di cinque volte del picco di marzo.
Si torna rapidamente a misure restrittive rigide. Dai primi giorni di ottobre riprendono le chiusure e le limitazioni di movimenti e a fine mese parte il coprifuoco. Ancora una volta sembra che le restrizioni abbiano efficacia: la curva epidemica decresce ma non si ferma, anzi, nonostante le importanti misure restrittive passiamo un Natale intrafamiliare, nessuno spostamento, Capodanno chiusi in casa senza veglioni e bollicine. Ancora una volta a gennaio una discesa della curva ed una formidabile risalita in poche settimane. L'epidemia non accenna a diminuire, anzi procede imperterrita per tutto l'inverno non sembra scalfitta dalle misure di mitigazione.
Ma il 27 dicembre partono le vaccinazioni. A gennaio crisi di governo, il 3 febbraio arriva il prof. Draghi, il primo marzo arriva il Generale Figliuolo ed il 19 marzo il nuovo CTS: il numero di vaccinati cresce molto rapidamente arrivando ad oltre dieci milioni di prime dosi già a metà marzo.
A metà maggio moderate riaperture ed arriva il Green Pass. Si avvia un pacchetto di riaperture simile a quello dell'estate 2020.
Ma, come nell'anno precedente, a metà estate puntuale arriva una crescita della curva epidemica: si arriva ad un incidenza simile a quella del marzo 2020 ma non si ripete la catastrofe dell'autunno precedente: l'epidemia ha un andamento chiaramente abortito dalla rapida crescita delle vaccinazioni; le scuole ed i luoghi di lavoro riaprono in presenza da metà settembre e questo non modifica il costante calo della curve epidemica.
Entriamo in una fase di moderata endemia sostenuta da quel 30-20% della popolazione non ancora raggiunta dalla vaccinazione.
Che ci dice la curva epidemica
La stagionalità
I virus Covid sono noti da anni quali etiologici di sindromi acute dell'apparato respiratorio superiore, quale il comune raffreddore e sono monitorati in alcuni sistemi di sorveglianza microbiologica quale quello inglese: tutti mostrano una spiccata stagionalità con preferenza per le stagioni autunno, inverno, primavera. La curva osservata in Italia appare coerente con questa storia.
L'incidenza per età
Contrariamente alla maggioranza dei virus a trasmissione respiratoria appare chiaro che l'incidenza di Covid aumenta con l'età: questo costante trend è stato invertito da poco dalle coperture vaccinali, molto alte negli anziani e quindi uno spostamento ecologico dell'incidenza nelle classi di età meno vaccinate.
Oltre a possibili spiegazioni biologiche come la scarsità di recettori ACE 2 nei bambini e l'alta proporzione di infezioni asintomatiche invisibili nei bambini, bisogna considerare anche qui un bias di selezione indotto dalla strategia di testing.
Il miracolo Vaccini
I cinesi identificano il nuovo Coronavirus Covid 19 a fine dicembre 2019 e l'11 gennaio 2020 ne rendono pubblica l'intera sequenza genomica. L'OMS stima che un vaccino potrebbe essere pronto in 12-18 mesi, ma già agli inizi di febbraio prototipi di vaccini sono approntati da varie industrie farmaceutiche, a fine marzo quattro vaccini iniziano i trials clinici. Ad ottobre 2020 sono presentati i primi risultati clinici e le agenzie regolatorie (FDA,EMA, AIFA, ecc.) grazie alla “rolling revew” concludono gli esami entro pochi mesi.
A fine dicembre 2020 l'Europa comincia a vaccinare.
Non c'è precedente nella storia vaccinale di uno sviluppo così rapido: abitualmente lo sviluppo di un nuovo vaccino richiedeva almeno dieci anni ed almeno dieci miliardi di dollari. Come è stato possibile questo miracolo?
Qualche elemento:
- La ricerca su vaccini a virus vettori era ad uno stadio molto avanzato: prototipi erano stati prodotti per l'Ebola.
- La ricerca su vaccini a RNA messaggero aveva lunga tradizione, ma solo recentissimamente erano state individuate nanoparticelle che potessero veicolare i frammenti di m-RNA all'interno della cellula umana, senza i quali le molecole venivano immediatamente distrutte dalla cellula ricevente.
- USA, Cina ed Europa, con la mediazione dell'OMS, sono stati molto lesti a chiudere accordi miliardari con le grandi compagnie produttrici di vaccini garantendo non solo il recupero degli investimenti ma anche l'acquisto di grandi quantità dei prodotti.
- Molti stati, tra questi anche la UE, hanno accentrato gli acquisti di vaccino, frenando la competizione commerciale che ne avrebbe enormemente dilazionato la disponibilità ed accentuato le diseguaglianze all'accesso.
- Le principali agenzie regolatorie (tra cui FDA ed EMA) hanno adottato la “Rolling Review” ed hanno arruolato centinaia di esperti valutatori on line, riducendo i tempi di approvazione da molti anni a pochi mesi.
L'efficacia di campo offre risultati poche volte visti in vaccinologia:
- Un'efficacia crescente per età che protegge meglio i più a rischio di gravi conseguenze.
- Un'efficacia che raggiunge quasi l'80% verso l'infezione asintomatica: quindi la trasmissibilità del contagio.
- Un'efficacia che è costantemente sopra il 90% verso la malattia grave, l'ospedalizzazione, la morte, quindi centra l'obbiettivo primario della campagna vaccinale ed alleggerisce il carico del servizio sanitario.
Dove andiamo
Che distanziamento, mascherine ed igiene siano efficaci contro i virus a trasmissione respiratoria ce ne ha dato eclatante dimostrazione la scomparsa della consueta epidemia invernale di influenza: praticamente sparita grazie a queste misure che non si sono dimostrate altrettanto efficaci contro il Covid19.
E' facile prevedere che esiterà sempre una nicchia di popolazione suscettibile al virus vuoi perché non vaccinata o perché non ha reagito al vaccino o ancora per aver perso parte della memoria immunitaria nel tempo: questa nicchia sarà sufficiente a mantenere una bassa trasmissione del virus almeno fino a quando l'infezione naturale, sempre più clinicamente modesta, non riempirà i vuoti immunitari.
E allora? Certo non c'è una ricetta infallibile sul che fare
Una pandemia nuova che ha scosso e sta scuotendo l'intero globo e che ancora ci sorprende con caratteri biologici finora ignoti.
Risposte degli stati, primo il nostro, molto energiche e senza precedenti, necessariamente fondate su conoscenze molto limitate sia pure rapidamente crescenti.
Cosa manca per la prossima pandemia
- Molta più “intelligence”.
- Un approccio nazionale centralizzato e multicomponente, non solo sanitario.
- Decisioni mirate basate su esperienze e dati scientifici.
- Una rete di sorveglianza globale e One Health con grandi investimenti nella comunicazione in real time.
- Una analisi epidemiologica sistematica dei rischi reali e dei rischi prevenibili quale guida alle azioni di contenimento/mitigazione.
- Una ricostruzione di servizi di sorveglianza epidemiologica diffusa su tutto il territorio.
- Piani pandemici “VIVI” continuamente aggiornati, vissuti fino alle più piccole comunità sociali e sperimentati regolarmente.
- Investimenti nella formazione in preparedness dalle scuole agli operatori.
- Investimenti per la pronta produzione di DPI farmaci e vaccini taylored sull'evento.
- Un piano aggiornato di comunicazione del rischio.
Donato Greco
