Medicare, la riforma sanitaria voluta da Barack Obama

Fino alla Riforma Obama solo l’84% della popolazione statunitense aveva una copertura assicurativa.

Negli USA c’è una tradizione di pagamenti fee-for-service e il sistema DRG viene utilizzato solo da Medicare, non dalle assicurazioni private.
I fornitori di servizi sono:
- Gli ospedali militari, presso i quali i medici percepiscono stipendi statali;
- Le Health Mental Organization (HMO) come i Kaiser, i quali pagano direttamente il proprio personale sanitario;
- La c.d. managed care, ovvero network di fornitori delle assicurazioni. Ciò significa che i clienti non possono scegliere né l’ospedale né il medico dal quale farsi curare. Gli stipendi dei medici sono frutto di una contrattazione con l’assicurazione pagante.

La UCLA ad esempio offre un’assicurazione medica ai propri dipendenti; Kaiser è una delle più economiche tuttavia per coloro che viaggiano la migliore è un’assicurazione privata che contempli forme di rimborso anche con ospedali fuori dagli USA. Blue Cross ne è un’esempio.
La competizione tra assicurazioni mantiene alta la qualità e consente di ridurre in qualche modo i costi. Nonostante tutto la sanità negli USA è molto alta. Cercheremo di capirne la ragione.

Tra i finanziatori del sistema sanitario ci sono Medicaid, il quale presenta un sistema di pagamento differente tra gli Stati Federali. Fino alla Riforma Obama solo l’84% della popolazione presenta la copertura assicurativa. La probabilità di avere una copertura assicurativa si riduce con l’aumento della disoccupazione, poiché i lavoratori perdono automaticamente la propria copertura; la crescita costante di PMI rispetto al passato e la scarsa inclinazione dei piccoli imprenditori di fornire un’assicurazione ai propri dipendenti. Ogni piano assicurativo definisce infatti le proprie tariffe senza tuttavia rendere più chiara la scelta per il consumatore. La mancanza di un’assicurazione pagata automaticamente dall’impresa implica una scelta da parte del consumatore se acquistare e pagare un prezzo per coprire un rischio. Si parla di azzardo morale per esprimere l’incentivo ad acquistare l’assicurazione solo quando si ha un problema. Una persona potrebbe, essendo a conoscenza di patologie ereditarie nella propria famiglia, decidere di acquistare comunque l’assicurazione. Ciò nonostante le assicurazioni cercano di ottenere quante più informazioni possibili per evitare di assicurare persone che presentino rischi di contrarre patologie superiori rispetto alla media. Le assicurazioni in altre parole discriminano sulle persone malate.

Da cosa dipende una così alta spesa sanitaria negli USA?
Le alte spese non dipendono dal’elevato numero di letti presso le strutture, né dal numero di medici, né le visite fuori ambulatorio o dal costo dei farmaci.
Nella classifica dell’OCSE sulla longevità dei propri abitanti gli USA sono al 22° posto su 33 paesi, ma si spostano al 6° posto per longevità sopra i 65 anni. Come può essere?
Il tasso sulla mortalità infantile è tuttavia il più alto a causa della povertà del Paese, della scarsa educazione, del cattivo accesso alle cure sanitarie. La causa di una così elevata spesa è sicuramente da attribuire in parte ai problemi sociali del paese (alto tasso di omicidi, sparatorie, alto numero di feriti, etc.).

Quali sono le altre variabili che influiscono sulla spesa sanitaria USA?
- Il costo dei farmaci è molto alto (quando non interviene una contrattazione collettiva da parte dell’assicurazione);
- Alti costi dell’assistenza sanitaria ospedaliera;
- Alti stipendi dei medici e chirurghi;
- Alto utilizzo di alta tecnologia nella diagnostica ed interventistica;
- Assenza di liste d’attesa, nemmeno per i casi di emergenza;
- Rapida introduzione di nuove tecnologie (anche alcuni paesi UE come Francia hanno procedure di introduzione rapide);
- Alcuni tra i problemi sociali sono l’obesità e altre malattie collegate agli stili di vita.
Qual è la visione di Obama sulla sanità USA?
Ci sono due ordini di problemi:
- Elevata spesa sanitaria;
- Scarsa copertura assicurativa (il 16% della popolazione è priva di assicurazione, non solamente per mancanza di un reddito tuttavia).

Il risultato di entrambe le cause di cui sopra è un aumento del costo della sanità USA con l’aumento dell’offerta di salute per altre persone. Ne consegue che elevati costi nelle cure sanitarie inducono sempre più persone a rinunciare all’assicurazione. Si innesca una spirale degenerativa del fenomeno, le cui cause appaiono connesse. La prima proposta di Obama è quella di istituire un Electronical Medical Record per ogni persona al fine di ridurre gli sprechi sulle indagini diagnostiche, talvolta eccessive. Gli ospedali non sono a conoscenza delle storia clinica dei propri pazienti molto spesso. Avere una fotografia della situazione del paziente consente di agire in modo più efficace sia per quanto riguarda le cure da effettuare, che le indagini diagnostiche precedenti.

Questo sistema è già presente da anni nei paesi scandinavi. Un’altra proposta che stanno testando negli USA è la possibilità di agganciare un bonus per i medici affinché indirizzino lo stile di vita del paziente al fine di ridurre le spese conseguenti alte cure farmacologiche e trattamenti legati a patologie derivanti dagli stessi stili di vita scorretti.

Questa politica chiamata pay-for-performance viene attuata attraverso una “score card” assegnata al medico. Tutto ciò viene collegato alla Evidence Based Madicine perché chiaramente la connessione tra la malattia e le cause è essenziale.

Il NICE è quell’istituto inglese facente parte del NHS che lavora sulla valutazione dell’efficacia del farmaco al fine della sua introduzione sul mercato. Viene usato un indicatore come il QALY.
Un altro mezzo per ridurre la spesa sanitaria è quello di incrementare l’assistenza primaria e la prevenzione. Nella sanità USA vi è la tendenza a non agire sui problemi sanitari in modo preventivo, ma prevalentemente curativo. Ovvero l’intervento sanitario avviene spesso in una fase conclamata della patologia e evento morboso. Oggi si sta cercando di abbandonare questa filosofia e già i bonus pay-for-performance ne sono un esempio. Inoltre la contrattazione per ridurre la spesa per i farmaci rappresenta un altro elemento per ridurre la spesa sanitaria del Paese.

Domande:
1- Perché le PMI non pagano l’assicurazione? Perché è troppo alta e assumendo personale in età giovane possono “comprare” il loro diritto ad una assicurazione offrendo loro uno stipendio maggiore;
2- Perché i medici sono così pagati? Ciò deriva dalle conseguenze nelle relazioni del mercato. Lo stipendio medio di un medico si aggira sui 200000 $ lordi, 100000$ netti per un neoassunto;
3- Chi paga i costi fissi delle strutture sanitarie? Sono pagati dalle assicurazione convenzionate con le strutture stesse. Esistono tre tipologie di ospedali: gli ospedali non-profit, quelli di privati e quelli statali (come quelli dei veterani militari). Ogni città ha un ospedale pubblico (Keiser), qualche volta uno privato pagato dal comune (County);
4- Qual è la funzione del ministero delle salute? Il ministero della salute durante la riforma Obama ha ridotto molto la sua funzione e rilevanza per dare spazio alla politica sanitaria presentata dal presidente.

Tornando a coloro che non hanno l’assicurazione negli USA la maggior parte sono i giovani che decidono di rischiare e i poveri che non entrano nel programma di Medicaid.

Esistono diversi approcci nella riforma Obama orientati alla riduzione della spesa sanitaria USA. Per indurre i datori ad offrire l’assicurazione ai propri dipendenti verrà introdotto il sistema Play or Pay; significa che ogni impresa con più di 25 dipendenti dovrà obbligatoriamente pagare la copertura assicurativa ai propri dipendenti oppure pagare una tassa. Per coloro che lavorano in imprese più piccole verranno concesse delle forme di sussidio per acquistare personalmente l’assicurazione essendo il datore non obbligato. Un senatore ha chiesto l’obbligo per ogni cittadino a stipulare una polizza assicurativa, ma la proposta non è passata. Nessuno vuole forzare i cittadini ad assicurarsi e la nuova normativa in materia rimane molto cauta nell’introdurre meccanismi coercitivi. Nessuno sa ancora quali saranno i risultati di questa nuova policy; funzionerà?

Si presume che l’introduzione dell’EMR avrà un effetto minimo, così come l’introduzione di sistemi di valutazione del farmaco (es NICE inglese). I produttori sono preoccupati della valutazione economica parte dell’health tech assessment (HTA), sono preoccupati dei risultati di un’analisi costi-efficacia e finora la valutazione clinica è sempre stata separata da quella economica ai fini dell’introduzione della tecnologia sul mercato.

Negli USA la valutazione viene fatta da agenzia governative, da uffici interni al congresso e dalla FDA. Ci sono poi moltissime società di HTA; Medicare provvede autonomamente alle proprie ricerche. La negoziazione dei prezzi si presume possa anch’essa avere un piccolo effetto; in Italia l’effetto sortito è stata la scomparsa delle ricerca e sviluppo nelle imprese farmaceutiche italiane sebbene i prezzi sui farmaci si siano ridotti del 5% ogni anno. Sulle politiche Play or Pay e sulle forme di sussidio pubblico si prevede un effetto rilevante.

Potranno gli USA far fronte a tutto ciò? Si ritiene di sì e che questo intervento strutturale sia meritevole di fiducia. Guy Fowkes ha detto “tempi disperati richiedono risposte disperate”. Una forte collaborazione tra i due partiti principali del paese ha aiutato molto nella riuscita del progetto, nonostante la forte preoccupazione sulle spese che il paese dovrà sostenere (il partito TEA è il più preoccupato). È sicuramente difficile convincere le persone di spendere soldi per qualcosa che in quel momento non serve loro, e le parole equità e solidarietà sono poco diffuse nella mentalità degli americani.

Bibliografia
Schweitzer, Health Policy and High-Tech Industrial Development, Edward Elgar.