Le nuove sfide della telepsicologia

Negli ultimi tempi si è verificata una crescita esponenziale delle richieste di consulenza psicologica mediante chiamata audio o video nei più diversi contesti, da quello clinico, a quello dell’istruzione, del lavoro, forense, soprattutto per la spinta delle restrizioni al movimento dei cittadini e delle cittadine introdotte dai governi di tutto il mondo a tutela della salute pubblica, in seguito alla diffusione dell’epidemia da SARS-CoV-2 a livello pandemico.

Tutto questo comporta delle possibilità interessanti per la pratica e per la ricerca in psicologia e al tempo stesso apre nuove sfide metodologiche ed etiche.

Anche in tempi non pandemici l’assistenza sanitaria a distanza consentiva ai fornitori di servizi di salute mentale di raggiungere più persone, comprese quelle geograficamente isolate o che non avevano accesso ai servizi per l’infanzia o ai trasporti, ma con numeri molto più ridotti. 

L’epidemia pandemica ha però dato un impulso maggiore alla telepsicologia, che spesso è stata l’unica opzione per molti cittadini che avevano esigenza di assistenza psicologica e che si è rivelata utile in particolare per le persone che non potevano tornare nel loro paese d’origine e che preferivano avere una consulenza psicologica nella loro lingua madre o che vivevano in zone isolate, dove i servizi sanitari erano sono già difficilmente raggiungibili in generale, a maggior ragione in un periodo di restrizioni alla libera circolazione.

Secondo recenti rilevamenti le tecnologie più utilizzate dagli psicologi in questo periodo sono state il telefono fisso, lo smartphone, la posta elettronica e le piattaforme di videoconferenza e le maggiori difficoltà rilevate nell’utilizzo di queste tecnologie nella pratica clinica sono state relative a questioni etiche/legali, alla gestione delle emergenze, ai requisiti di abilitazione professionale e anche a  incertezze su questioni di riservatezza e di privacy e sulle coperture assicurative.

Negli U.S.A. per facilitare l’accesso a questo tipo di assistenza psicologica, Medicare, il programma di assicurazione sanitaria americano per le persone con più di 65 anni, Medicaid, il programma finanziato congiuntamente dai governi federali e statali per concorrere al pagamento dell’assistenza sanitaria per persone di ogni età con un reddito molto basso e limitate risorse finanziarie, molte compagnie assicurative private e diverse agenzie di regolamentazione statali e federali hanno allentato, almeno in via temporanea, le regole sulla telepsicologia e sulla telemedicina. 

“L’intero paradigma di sedersi in una stanza con un medico e ricevere un intervento in una sessione di 45 minuti è stato sostanzialmente ribaltato” ha detto con molta chiarezza Adam Haim, lo psicologo responsabile del dipartimento di ricerca sul trattamento e l’intervento preventivo presso il National Institute of Mental Health statunitense.

“Per i pazienti che non hanno mai cercato assistenza da un terapeuta prima d’ora a causa di vari ostacoli, inclusa la preoccupazione di essere visti in una clinica fisica, l’opzione per ottenere servizi online può essere un punto di ingresso nell’assistenza sanitaria mentale” ha detto Dhara Meghani, assistente docente di psicologia clinica all’Università di San Francisco.

“C’è molto di buono che può venire da questa improvvisa diffusione della telemedicina” – ha detto Tim Heckman, preside associato senior per la ricerca e gli affari di facoltà presso il College of Public Health dell’Università della Georgia, che si è occupato di telemedicina per molti anni. “Ma mentre abbiamo trascorso molto tempo a guardare cosa funziona, siamo stati completamente colti alla sprovvista in termini di diffusione e di implementazione della telemedicina su larga scala.”

Ci sono buone possibilità di affermazione anche della telepsicologia di gruppo che fino a oggi è stata ancora poco utilizzata e per questo motivo presenta un quadro etico e legale applicabile ancora in via di definizione. 

Molto utili si stanno rivelando per gli psicologi non soltanto statunitensi il riferimento nelle attività di telepsicologia alle Linee guida per la pratica dell’APA per la telepsicologia.

Cosa dice la ricerca

La ricerca aveva già mostrato in passato l’efficacia dell’assistenza psicologica a distanza. Gli studi sulla telepsicologia, che comprende l’assistenza psicologica fornita tramite telefono, video o entrambi, sono iniziati, infatti, negli anni Sessanta del Novecento dall’esigenza di trattare popolazioni difficili da raggiungere. 

Da allora, la ricerca in psichiatria ha testato l’assistenza a distanza sui veterani (Godleski, L., et al., Psychiatric Services, Vol. 63, No. 4, 2012) e su gruppi di persone con età e condizioni psicologiche diverse (Hilty, DM, et al., Telemedicina ed e-Health, Vol. 19, No. 6, 2013), mostrando che la telepsicologi può non solo essere efficace, ma anche avere una grande rilevanza sociale, in quanto favorisce l’accesso alle cure.

Il Dipartimento per gli affari dei veterani degli U.S.A. ha confrontato gli interventi per il Disturbo da Stress Post-traumatico messi in atto di persona con quelli realizzati in videoconferenza e ha rilevato che i due metodi mostrano pari efficacia nella maggior parte delle situazioni (Turgoose, D., et al., Giornale di telemedicina e teleassistenza, vol. 24, n. 9, 2018). 

Da alcune revisioni sistematiche è emerso, inoltre, che la telepsicologia fornita da video e telefono mostra elevati livelli di efficacia nel trattamento di sintomatologia depressiva, ansia, disturbi dell’adattamento (Varker, T., et al., Servizi psicologici, Vol. 16, No. 4, 2019), nonché per la dipendenza da sostanze, per i disturbi alimentari e per altre difficoltà nei bambini e negli adolescenti (Slone, NC, et al., Servizi psicologici, Vol. 9, No. 3, 2012).

“Quello che abbiamo visto è che la telemedicina è essenzialmente efficace quanto la psicoterapia faccia a faccia e i tassi di ritenzione sono più elevati“, ha detto David Mohr, PhD, direttore del Center for Behavioral Intervention Technologies presso la Feinberg School of Medicine della Northwestern University, che ha trascorso la sua carriera studiando telepsicologia e salute mentale digitale.

Gli interventi al telefono raramente sono riconosciuti come rimborsabili dalle compagnie assicurative, ma sono stati approvati temporaneamente da Medicare, da Medicaid e da compagnie assicurative private e statali nel corso della pandemia, soprattutto perché particolarmente utili per raggiungere popolazioni con risorse economiche limitate, che potrebbero, per questo, non avere accesso a uno smartphone o a una connessione Internet affidabile – come ha osservato Lynn Bufka, PhD, direttore senior per la trasformazione e la qualità della pratica presso l’APA.

Uno studio randomizzato controllato condotto da Mohr confrontando la terapia cognitivo-comportamentale somministrata faccia a faccia con quella somministrata al telefono a 325 pazienti con disturbo depressivo maggiore, ha trovato risultati equivalenti alla fine del trattamento (JAMA, Vol. 307, No 21, 2012). Infatti, sebbene gli effetti del trattamento fossero leggermente più duraturi nella popolazione faccia a faccia, quei pazienti mostravano anche maggiori probabilità di abbandonare la terapia.

È stato anche riscontrato che la telepsicologia solo tramite audio riduce i sintomi della depressione tra gli adulti sieropositivi con depressione geograficamente isolati (Medicina comportamentale, Vol. 43, No. 4, 2017). In questo studio Heckman ha esaminato l’efficacia di otto sessioni di psicoterapia telefonica. Circa un terzo dei pazienti trattati ha sperimentato riduzioni clinicamente significative dei sintomi depressivi.

Uno studio condotto con Mohr e altri colleghi ha rilevato che l’alleanza terapeutica non ha sofferto quando la Terapia Cognitivo-Comportamentale per la depressione è stata somministrata per telefono anziché di persona (Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 82, No. 2, 2014).

Alcuni psicologi non hanno tralasciato giustamente di rilevare anche le diverse sfide presentate dall’assistenza telefonica. Marlene Maheu, PhD, fondatrice e direttrice esecutiva del Telebehavioral Health Institute ha fatto notare che sia i pazienti sia gli psicologi possono essere più facilmente distatti da e-mail, messaggi di testo o dalla tentazione del multitasking.

“Quando non hai la persona di fronte a te, presti attenzione a cose diverse: il tono della sua voce, il tempo delle parole e i respiri che stanno prendendo“, ha affermato Colleen Stiles-Shields, PhD, una clinica psicologo e assistente professore al Rush University Medical Center di Chicago.

In ogni caso, le best practices sull’assistenza psicologica da remoto segnalano l’importanza per lo psicologo di sapere che il cliente si trova in un luogo sicuro e riservato e di conoscere l’indirizzo di questo luogo, in modo da poter richiedere l’intervento tempestivo delle autorità, nel caso la persona manifestasse intenzione suicide o si venisse a trovare in altre situazioni di emergenza. 

È importante, inoltre, che lo psicologo lavori con il proprio cliente affinché si adoperi per individuare uno spazio tranquillo e protetto, dove non ci sia nessuno ad ascoltarlo.

Meghani, la fondatrice di Parentline, un servizio di telepsicologia gratuito che ha la sua sede presso l’Università di San Francisco ed è rivolto a genitori in attesa e a neogenitori, ha messo, invece, l’accento sull’importanza di offrire flessibilità nella durata e nella frequenza delle sessioni, che è un modo di sicuro ancora poco convenzionale di pensare alla consulenza psicologica e alla psicoterapia.

Nuove sfide e nuove opportunità

È chiaro che tutti ci avvantaggeremmo, psicologi, psicoterapeuti e clienti, di nuove ricerche, che vadano ad esplorare, ad esempio, se l’assistenza psicologica a distanza può essere adeguata nei casi di patologie mentali severe come la schizofrenia o i disturbi psicotici – dice ancora Meghani.

E Heckman si auspica una crescita di studi controllati più randomizzati, che mettano a confronto uno stesso tipo di trattamento somministrato di persona o da remoto e che possano eventualmente fornire ulteriori prove di efficacia della telepsicologia, anche nelle aree della terapia dei gruppi e delle comorbidità.

Molti studi hanno stabilito l’efficacia della telepsicologia e della telemedicina, si tratta ora di analizzare questi interventi considerando la loro sempre maggiore implementazione a livello di sistema, che comporta, ad esempio, per il professionista, la necessità di decidere quale piattaforma per teleconferenze utilizzare, il modo in cui accogliere il cliente con dispositivi meno moderni o con connessioni internet poco affidabili, come minimizzare i rischi per la sicurezza e come supervisionare tirocinanti e stagisti da remoto – afferma Heckman.

Ci si chiede anche, tra l’altro, quali siano le reazioni nei clienti che sono dovuti passare bruscamente dall’assistenza di persona all’assistenza a distanza sia in termini di adattamento alle nuove tecnologie sia nelle modalità di relazione, ma anche quale possa essere la formazione più adeguata dei sanitari per erogare prestazioni di consulenza psicologica e psicoterapiche da remoto nel migliore dei modi, sia dal punto di vista metodologico sia deontologico.

Durante l’epidemia pandemica l’Ufficio per i Diritti Civili del Dipartimento della salute e dei servizi umani degli Stati Uniti ha allentato temporaneamente l’applicazione dell’Health Insurance Portability and Accountability Act, consentendo ai fornitori di servizi di telepsicologia e di telemedicina di servirsi di piattaforme ritenute un po’ meno sicure come Skype e FaceTime. Alcuni governi hanno anche sospeso temporaneamente i requisiti di licenza in modo che i professionisti possano curare i pazienti oltre i confini statali.

Ma una volta tornati a condizioni pre-pandemia, cosa resterà di tutto questo?

Sebbene la diffusione estesa della telepsicologia basata sull’evidenza sia ancora in corso, numerosi psicologi concordano sul fatto che è altamente probabile che l’attuale crisi acceleri il cambio di paradigma.

Deborah Baker, JD, direttore delle politiche legali e normative presso l’Office of Legal and Regulatory Affairs dell’APA, prevede che alcuni cambiamenti persisteranno con effetti duraturi.

L’American Psychological Association sta collaborando con associazioni psicologiche statali e altre organizzazioni per sostenere una copertura estesa della telepsicologia sia a livello statale che nazionale.

“Se avessi una sfera di cristallo, direi che una volta che la pandemia sarà finita, l’erogazione delle cure non tornerà semplicemente come prima“, afferma Haim. “Gli individui ora hanno voglia di ricevere assistenza a distanza, ed è probabile che questo cambierà radicalmente il nostro sistema di assistenza“.