L'approccio di Amartya Sen in sanità

Amartya Sen, economista indiano premio Nobel, ha sviluppato a partire dagli anni '70 una teoria di carattere generale che regola la ripartizione sociale di costi e benefici della collaborazione tra i cittadini, chiamata approccio delle capacità.

Sen è interessato agli individui che, in quanto cittadini, compongono la società; definisce le nozioni di funzionamento (functioning) e capacità (capability), utili a descrivere tale approccio.


Definiamo come funzionamento di una persona l’attività alla quale si sta dedicando. La sua nozione però è ben più ampia e non sia limita alle sole azioni di un agente. Il funzionamento non è solo ciò che un individuo fa, ma anche quello che egli è. Persi tutti assieme i funzionamenti rappresentano l’insieme delle “realizzazioni effettive” di un individuo, altrimenti esprimibile come ciò che egli ritiene degno di fare o di essere. I funzionamenti, per loro natura, hanno un carattere dinamico in quanto rappresentano azioni, ma anche un lato statico, determinato dall’essere “stati di esistenza” (es: essere ben nutriti, essere liberi dalla malaria, avere rispetto di sé, ecc.).

Capacità e funzionamenti sono strettamente legati. Infatti, i funzionamenti sono considerati come realizzazioni di uno stato potenziale del soggetto definito capacità. Sen definisce sempre le capacità di un soggetto in relazione ai suoi funzionamenti; una capacità è sempre specificata dalle combinazioni alternative dei funzionamenti
che è possibile acquisire, ovvero quei funzionamenti che non sono impediti (in un senso molto generale) e che si attuano in circostanze favorevoli, non essendo presenti ostacoli, impedimenti esterni, mancanza di mezzi necessari al loro soddisfacimento. Stando a questa prima parziale definizione, capacità equivarrebbe a opportunità (opportunity), intesa come la presenza di condizioni esterne favorevoli.

Si può dare anche una seconda definizione di capacità, che completa la prima, in base alla quale le capacità sono poteri interni del soggetto, presenti anche se non vengono esercitati. La capacità in tal senso è un aspetto della costituzione individuale delle persone e viene intesa come capacità (capability o ability) di carattere generale. L’ambiguità del termine capacità riesce a rilevare sostanziali differenze fra gli individui, rendendo possibili confronti interpersonali, fondamentali per la teoria sociale e per le teoria della giustizia distributive, altrimenti ignorati da altri approcci. Sen porta l’esempio di una persona disabile, un individuo con un deficit motorio; da solo, egli è un agente che non ha la capacità (ability) di uscire di casa, ma aiutato da altri ha tanto la capacità (opportunity) che la libertà di farlo.

La nozione di capacità riunisce in un unico concetto i due sensi, quello formale e quello sostanziale, di libertà, e l’approccio basato sulle capacità, allo stesso modo, sarà in grado di cogliere sfumature più ampie di assenza di libertà fra i cittadini e soprattutto di non dover privilegiare un aspetto della libertà, dovendone inevitabilmente trascurare l’altro.

Sen si è tuttavia limitato a teorizzare l’approccio delle capacità, senza fornire alcun strumento pratico di applicazione nei diversi settori produttivi.

Alcuni studiosi negli ultimi anni hanno cercato di capire se tale approccio possa trovare o meno applicazione nel settore della sanità. Esso si pone come approccio alternativo a quello classico dell’economia del benessere; in essa i raffronti sul benessere si basano tradizionalmente sulle variabili del reddito, consumo e bisogni sociali; attraverso il nuovo concetto di functional capability gli individui valutano le loro effettive opportunità di essere e fare ciò che realmente vogliono, intendendo così la qualità della vita come libertà reale di vivere la vita cui si attribuisce valore.

Finora gli studi in materia hanno permesso di concludere che la scarsità di reddito di un individuo non può rappresentare essa stessa un indice di povertà ma ne rappresenta solamente una delle cause, unitamente ad altri fattori di tipo personale, sociale ed ambientale che incidono sulla conversione da reddito a capabilities. L’esempio del disabile chiarisce quest’ultima affermazione, mostrando le interconnessioni tra variabili strumentali come il reddito e variabili sostanziali come le capacità: si pensi al caso del disabile, che, se da un lato ha più difficoltà a guadagnare un certo livello di reddito, d’altro canto la sua peculiare condizione rende quel reddito meno convertibile in capacità.

Tornando al concetto sopra richiamato l’approccio delle capacità evita tuttavia di utilizzare le preferenze individuali nella valutazione poiché il risultato di queste valutazioni risulta essere fortemente influenzato dallo spirito di adattamento di ciascun individuo e così la capacità di valutazione fortemente limitata. Ciò che studiosi e ricercatori stanno cercando di determinare è come le capacità degli individui possano essere misurate in modo oggettivo; tra gli strumenti più comuni per la misurazione in ambito sanitario il questionario rappresenta un mezzo di ampio riscontro ed applicazione. Esso tuttavia, applicato in modo tradizionale, risulterebbe inefficace poiché si limiterebbe alla valutazione di quanto percepito da un soggetto come insieme delle proprie capacità.

A questo limite si sta cercando di porre rimedio individuando un sistema per stimare le capacità dell’individuo piuttosto che le sue funzioni. Una soluzione potrebbe essere quelle di misurare le funzioni utilizzando espressioni che esprimono le capacità dell’individuo piuttosto che le sue azioni (poter fare, essere in grado di fare); oppure si potrebbe cercare di valutare fattori strettamente connessi alle capacità dell’individuo.

In un contesto sanitario caratterizzato dalla massimizzazione del concetto di welfare, l’applicazione di tale approccio può risultare non semplice; infatti mentre massimizzare un risultato può risultare logico e funzionale alla redistribuzione della ricchezza tra gli individui, la redistribuzione delle capacità di ciascuno tra tutti gli individui non è realizzabile. Una soluzione potrebbe essere quella di stimare un livello minimo di capacità dell’individuo tale da comportare una ottimale allocazione delle risorse nella popolazione.

Possiamo concludere che l’approccio delle capacità può risultare utile in quanto capace di fornire una più ampia base di valutazione in contesti legati alla sanità pubblica, la promozione della salute e il marketing sociale. Tale approccio può stimolare un maggior interesse verso variabili sociali spesso considerate prive di importanza nella valutazione dell’efficacia ed efficienza di un servizio nella sanità.


Bibliografia
- Coast J., Smith R., Lorgelly P., Should the capability approach be applied in health economics? Health Economics, 17: 667-670 (2008);
- Sen A., Capability and weel-being. In the quality of life, Nussbaum MC (ed.), Clarendon Press Oxford (1993).