Clinical risk management, Incident Reporting, Root Cause Analysis
A. La sicurezza dei pazienti è una delle dimensioni determinanti la qualità delle cure e pertanto è uno degli obiettivi prioritari che il Servizio Sanitario Nazionale si pone. La cultura del biasimo, della colpevolizzazione, ha impedito fino ad oggi di affrontare il problema degli eventi avversi “prevenibili” in ambito sanitario con la necessaria trasparenza culturale. James Reason e Karl R. Popper hanno evidenziato le molteplici caratteristiche della cultura della sicurezza:
“Facciamo progressi perché (e soltanto se) siamo disposti a imparare dai nostri sbagli, ossia a riconoscere i nostri errori e, invece d’insistere in essi dogmaticamente, a utilizzarli con giudizio critico. Il punto fondamentale è riconoscere gli errori e correggerli al più presto possibile, prima che facciano troppo danno. Di conseguenza, l’unico peccato imperdonabile è nascondere un errore.”
“Le persone, in quanto esseri umani, sbagliano. Ciò avviene a dispetto del loro migliore impegno, capacità e motivazione. Il contesto (organizzativo e culturale) in cui avviene l’errore è più importante di chi l’ha commesso.”
B. normativa
PSN 2006-2008: 4.4. La promozione del Governo clinico e la qualità nel SSN
In tutti i paesi sviluppati gli ultimi anni hanno visto una crescita enorme della domanda di prestazioni sanitarie e quindi lo svilupparsi di politiche tese a razionalizzare al massimo le strategie di offerta. Ma anche queste iniziative si mostrano insufficienti nel lungo periodo se non affiancate da una corretta politica di governo della domanda che trovi il suo fulcro nella appropriatezza delle prestazioni erogate.
C. il processo di gestione dei rischi
La gestione del rischio clinico è un processo che mira ad un miglioramento continuo della pratica clinica per renderla sempre più sicura, partendo dall’identificazione dei rischi, per arrivare alla loro riduzione, ove possibile.
D. bibliografia
• Dossier 86-2003: Agenzia Sanitaria Regionale - Regione Emilia Romagna
• Dossier 130-2006: Agenzia Sanitaria Regionale - Regione Emilia Romagna
• RISK MANAGEMENT - Manuale teorico pratico per le professioni dell’assistenza;
di Annita Caminati, Patrizio Di Denia, Roberta Mazzoni- Carocci Faber, Ottobre 2007.
• Procedure diagnostico terapeutiche e assistenziali- Marinella D’Innocenzo, Danilo Massai, Gennaro Rocco, Annalisa Silvestro- McGraw Hill, 2005.
•www.AgenziaSanitariaRegionaleEmiliaRomagna (consultata il 03/06/09)
• www.ministerodellasalute